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精索静脉曲张的诊断标准及术前评估(第四章)
来源:http://www.yatcorp.cn  日期:2018-11-01

本微信号作为公益传播载体,每日一文《2016中国男科疾病诊疗指南》(第一辑),旨在为男性提供有价值的健康科普知识,以及为广大临床医生提供决策依据和诊疗建议,更多精彩内容,期待您的关注和分享!

本章要点

◆精索静脉曲张大多无症状,有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛,成年男性中大多因不育症状就诊时被查出。

◆诊断以多普勒超声检查为主,成年男性应同时行精液常规、精子功能、激素等相关检查。

◆无症状者可不予处理;症状轻微者可采用物理治疗;精液正常的患者不建议手术,但应密切随访;青春期患者存在进行性睾丸发育问题者建议手术;临床型、少精子症、无其他原因的男性不育症可以手术。

一、临床表现

多数患者无症状,多在体检时被发现,或在自我体检时发现有阴囊无痛性蚯蚓状团块,成年男性中大多因不育症状就诊时被查出。精索静脉曲张可表现为阴囊坠胀不适或坠痛,疼痛可向腹股沟区、下腹部放射,久站、步行后症状可加重,平卧后可缓解或消失。有些患者合并神经衰弱及性功能减退等症状(Greenfield et al,2002; Kim et al,2008)。若卧位静脉曲张不减轻,应警惕继发性精索静脉曲张的可能,需进一步查明原因。体格检查可见患侧阴囊较健侧阴囊明显松弛下坠,严重者视诊和触诊可见精索静脉似蚯蚓团块,平卧位时,曲张静脉随即缩小或消失。轻者局部体征不明显,可做Valsalva试验,即嘱病人站立,用力屏气增加腹压,由于血液回流受阻,曲张静脉显现,精索静脉曲张者此试验阳性。

为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征,必须测量睾丸的大小与质地。推荐采用Prader睾丸计测量睾丸容积,同时对睾丸质地进行评估。

二、诊断标准

由于精索静脉曲张的病理生理学机制尚不完全清楚,因此,临床上对于精索静脉曲张患者,尤其是无症状的青少年患者、成人有或无临床症状者,仍缺乏被广泛接受的诊断标准和分级方法。目前,我国临床上将精索静脉曲张分为四级(那彦群等,2014)。

0级:无精索静脉曲张表现,Valsalva试验阴性,经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张,静脉直径超过2mm。

I级:仅在Valsaval动作后可触及。

Ⅱ级:站立位时能触及,但不可见。

Ⅲ级:站立位视诊可见并能触及。

三、辅助检查

1.影像学检查

(1)超声及彩色多普勒超声检查:特别是采用彩色多普勒超声检查,可以判断精索内静脉中血液反流现象。具有无创、便捷、重复性好、分辨率高以及诊断明确等特点,可作为首选的检测方法,一般认为管径&gt;2mm 即可确诊。最近一项研究表明,在做Valsalva试验的同时做阴囊彩色多普勒超声检查可提高诊断率。国内普遍认同的超声诊断标准为:亚临床型:精索静脉内径≥1.8mm,平静呼吸时无反流,Valsalva试验出现反流,反流时间≥ 2s。临床型:平静状态下精索静脉丛中至少检测到3支以上的精索静脉,其中1支血管内径大于2mm,或增加腹压时静脉内径明显增加,或做 Valsalva试验后静脉血液有明显反流( Massimo et al,2014)。目前,国内外有关精索静脉曲张的超声诊断标准始终没有统一。超声检查可根据有无反流及反流程度进行VC分级(刘阳关等,2002;赵力新等,2003;初洪钢等,2005)(表1-4-1)。

对精索静脉曲张的超声检查,要注意以下几个方面:使用高频线阵探头,血流速度及壁滤波调低(测低速血流),取样门宽为l-2mm,声束与血流夹角&lt;60。;耐心训练患者掌握正确的Valsalva动作,并能保持2s以上;测量精索静脉内径应在患者平静呼吸,二维图像和彩色血流清晰的条件下,关闭彩色血流显像,在二维图像上直接测量;超声检查应对双侧阴囊自内环到附睾尾作全面扫查,以免漏检。推荐精索静脉曲张术前超声检测评估睾丸体积与附睾是否有异常。

精索静脉曲张的诊断标准及术前评估(第四章)

(2)红外线阴囊测温法:为无创性检查。研究表明,阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比,但受周围组织及环境温度影响较大,假阳性率较高。

(3)放射性核素99mTc 阴囊显像(RsI):该技术是诊断临床型、亚临床型精索静脉曲张的简单、安全、有效的无创诊断方法,也是一种非侵袭性、更加客观、准确地诊断方法。

(4)精索静脉造影:精索内静脉造影是诊断精索静脉曲张的金标准。根据检查结果可将精索静脉曲张分为三级:轻度:造影剂在精索内静脉内逆流长度达Scm;中度:造影剂逆流至腰椎4-5 水平;重度:造影剂逆流至阴囊内。此检查属于有创性检查且技术要求较高,因此并不是临床常规开展的检查项目。

(5)对于平卧位静脉曲张不消失者,或40岁以上精索静脉曲张患者,应警惕继发性病变,须仔细检查同侧腰腹部,并做B超、排泄性尿路造影或CT、MRI检查,以明确病因。

2.实验室检查

(1)精液分析:包括精液常规分析和精子形态学、精子包被抗体检测。精液分析可作为评价手术效果的指标之一。

(2)精子染色质或DNA完整性检测:精索静脉曲张可导致精子 DNA损伤,因此,推荐对男性不育以及其他相关不育患者进行此项检查。

(3)内分泌激素检测:术前检测 FSH、LH、T、催乳素(PRL),有助于判断哪类患者在精索静脉曲张术后可提高精子浓度。

四、术前评估

原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度及有无并发症等区别对待。对于精索静脉轻微曲张,临床症状不明显,尤其是未婚年轻人或已婚生育正常者可不予处理。对症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者(无腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连)应积极手术治疗:

(1)精索静脉曲张不育者,存在精液检查异常,病史与体检未发现其他影响生育的疾病,内分泌检查正常,女方生育力检查无异常发现者,无论精索静脉曲张的轻重,只要精索静脉曲张诊断一旦确立,应及时手术(Massimoet al,2014)。

(2)重度精索静脉曲张伴有明显症状者,如久站后感到阴囊坠胀疼痛,体检发现睾丸明显缩小,即使已有生育,患者有治疗愿望也可考虑手术。

(3)临床观察发现前列腺炎、阴囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加。因此,若上述两病同时存在,且前列腺炎久治不愈者,可选择行精索静脉曲张手术。

(4)对于青少年期的精索静脉曲张,由于往往导致睾丸病理性渐进性改变,故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗,有助于预防成年后不育。

(5)对于轻度精索静脉曲张患者,如精液分析正常,应定期随访,一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。

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