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李昭辉:下肢静脉曲张的治疗方法
来源:http://www.yatcorp.cn  日期:2018-11-01

下肢静脉曲张是血管外科最常见的疾病,是一组由于下肢静脉瓣膜功能不全导致下肢血液反流所致的浅静脉曲张、静脉高压、皮肤营养障碍的综合征,在形态上可表现为静脉主干或分支局限性、节段性囊状或柱状扩张。在欧美国家,接近1/3的人群患有下肢静脉曲张,60%-70%的静脉曲张患者有隐-股静脉瓣膜功能不全和反流,进而导致皮肤营养障碍或静脉性溃疡的发生[1]。尽管下肢静脉曲张的发病机制尚未完全研究清楚,但目前的研究结果提示下肢静脉曲张的治疗关键在于解除静脉反流[2]。近年来治疗方法与技术有了明显进步,治疗成功率不断提高,并发症发生率大幅下降。下面小结一下常见的治疗方案。

1非手术治疗

非手术治疗主要包括压力治疗和药物治疗。能够改善下肢静脉曲张症状,作为辅助治疗的药物很多,在此不赘述。压力治疗可以应用弹力绷带、弹力袜、空气压力波或空气正负压等。短期或住院期间可以用弹力绷带、空气压力波或空气正负压治疗,长期压力治疗用弹力袜比较方便。弹力袜不仅可以改善症状,还能改善下肢静脉的血流动力学[3,4],其中Ⅱ级压力梯度(20-30 mmHg)的弹力袜效果最佳[5]。但是下肢静脉曲张患者对长期穿弹力袜的依从性不高,在需要通过长期穿弹力袜以预防静脉性溃疡的患者中,仅有37%-47%的坚持应用超过1年,其原因是对患者健康教育的缺乏和相对较高的花费,也有部分患者出于美观考虑而放弃穿弹力袜[6,7]。压力治疗作为一种有效的防治手段,可以减少下肢静脉瓣膜功能不全的发生率,改善下肢静脉曲张的症状[8,9],是下肢曲张静脉治疗中不可缺少的辅助措施。

2腔内微创手术治疗

2.1硬化剂治疗

硬化剂注射治疗是向曲张静脉内注射硬化剂使血管内皮细胞发生无菌性炎症,组织纤维化,静脉闭塞,达到曲张静脉萎缩的目的[10]。早期使用的液体硬化剂有较高的并发症发生率及复发率[11]。近年来泡沫硬化剂注射的治疗效果较理想,空气与液体硬化剂混合制成泡沫后,增加了硬化剂与血管壁的接触面积,减少其使用剂量,同时细小气泡里的空气可被人体吸收,降低了并发症的发生率[12],具有操作简单、微创、术后无瘢痕等优点。近年来有应用超声引导和数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)下注射硬化剂的报道。相较于直接行硬化剂注射,超声引导下泡沫硬化剂注射的远期疗效更好[13]。Nesbitt C等研究显示,超声引导下泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的疗效与传统开放手术相同[14]。DSA引导下经导管将泡沫硬化剂注入大隐静脉主干及各曲张属支,可精确控制硬化剂的走向及用量,可以降低深静脉血栓等并发症的发生率[15]。

目前临床上泡沫硬化剂注射治疗的主要适应证为:毛细血管扩张、直径小于5 mm的属支曲张静脉、小腿曲张静脉、下肢静脉曲张抽剥术后复发的曲张静脉。对于粗大的曲张静脉主干及曲张静脉直径大5 mm者,泡沫硬化剂注射则作为其它手术治疗的辅助手段[16]。

2.2腔内射频消融术

腔内射频消融术的作用原理是通过射频损伤静脉内膜并使中层胶原变性,继发腔内纤维化,导致静脉管腔收缩而闭塞[17]。Merchant RF等的多中心临床研究显示,射频消融术后2年的大隐静脉闭合率为85%[18]。然而,射频消融术适用直径<12mm的非迂曲静脉,因而只适用于30-58%的下肢静脉曲张患者[19],考虑到中国人与欧美人之间的体型差异,该技术在中国的适用人群比例更低。

2.3腔内激光闭合术

腔内激光闭合术是应用较广泛的腔内微创手术技术,其原理是通过在静脉管腔内使用激光产生能量,作用于血管内膜,导致血管内膜损伤,形成粘连或血栓,使曲张的浅静脉纤维化、机化,最终闭合[20]。腔内激光闭合术和传统手术相比较,其优点在于可在局麻下进行,治疗后即可下地活动,手术时间短,创伤小、并发症少、美观。有关激光腔内闭合术和传统手术治疗下肢静脉曲张的对比研究中,两组病例短期随访(术后3个月)和长期随访(术后51个月)的相关结果比较,差异均也无统计学意义[21,22]。近年来,临床上对于腔内激光闭合术有了新的观点:①大隐静脉高位结扎后再行激光闭合,既避免了大隐静脉内血栓进入髂股静脉和肺栓塞风险,又避免了因站立时下肢静脉压增加导致远期大隐静脉逆流再通[23]。②沿大隐静脉走形皮下注射生理盐水可减少皮肤灼伤、麻木等并发症的出现;以湿纱布沿大隐静脉走形压迫积血,可增强激光对血管壁的热效应,提高疗效[24];③激光功率以连续脉冲方式缓慢撤出激光光纤时不宜超过10 mm/S,而1470-nm和940-nm 波长的光纤手术成功率没有显著差异[25]。腔内激光闭合术的适应症[26]为:原发性下肢静脉曲张;有临床症状,深静脉通畅,有美容要求的下肢静脉曲张患者;特别适用于曲张静脉直径小于8 mm者。

3开放手术治疗

3.1大隐静脉高位结扎和剥脱术

大隐静脉高位结扎和剥脱术是治疗下肢静脉曲张的经典术式,为大隐静脉高位结扎加主干剥脱,并做多个小切口切除曲张属支。传统手术要求做高位结扎时,应同时切断结扎主干的5支属支,即旋髂浅静脉、腹壁下浅静脉、阴部外浅静脉、股内侧浅静脉、股外侧浅静脉[27]。目前研究表明大隐静脉高位结扎时不必结扎属支,且结扎部位可降低至股-隐静脉交界以下2cm,不但与处理属支的传统术式疗效无差异,而且还远离股静脉,降低其损伤风险[28]。

早期大部分学者建议大隐静脉主干剥脱至膝下约5 cm处,这样可以减少金属剥脱器探头对隐神经的损伤[29]。金属剥脱器质地硬,自上而下通过大隐静脉的时候容易在静脉瓣膜处受阻,导致无法一次性取出大隐静脉主干,从而需要增加手术切口,增加了手术时间和出血量。目前,临床上应用新型的微创剥脱器,柔软光滑,往往可以一次性通过和抽剥大隐静脉主干全程,减少了手术时间和出血量[30]。

大隐静脉高位结扎和剥脱术疗效肯定,方法简单易行,至今仍广泛开展,但有创伤较大、恢复慢等缺点。其主要的适应证为大隐静脉主干曲张明显,临床分级在C4级以上的患者。

对于合并小腿交通支功能不全的患者,早期开展的大隐静脉高位结扎和剥脱联合Linton术,不仅创伤大,而且交通支结扎不彻底。近年来开展的内镜深筋膜下交通支离断术,创伤小,可显露和切断小腿的全部静脉交通支,手术效果确切[31]。

3.2经皮透光动力静脉旋切术(Transilluminated powered phlebectomy ablation of Varicosities , TriVexe)

对于小腿部有广泛曲张静脉团的患者,传统的手术方法为局部做多个小切口剥脱,其手术时间长,创伤大,出血多。经皮透光动力静脉旋切术利用皮下光源照射来定位曲张静脉,然后利用刨吸系统来去除曲张静脉,该术式只需要在小腿开2个小切口,就能彻底清除曲张静脉,大大缩短了手术时间[32]。但是该术式皮下创伤较大,术后血肿、感觉异常等并发症较高[33]。为了减小创伤,在术中应用大量局部麻醉肿胀液(生理盐水1000ml加肾上腺素2ml和2%利多卡因40ml)冲洗,降低术后血肿发生率[28]。Obi AT等建议,实施经皮透光动力静脉旋切术时,使用直径4.5mm刀头时,采用300-500 r/min的转速;使用直径5.5 mm刀头时,采用200~300 r/min的转速。同时,负压应≥600mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。从而使经皮透光动力静脉旋切术的优势发挥至最大[34]。

3.3血流动力学校正术(Cure Conservative etHemo-dynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire, CHIVA)

CHIVA是通过改变下肢静脉血流动力学的原理治疗下肢静脉曲张。应用静脉彩超详细评估大隐静脉主干、交通支及各属支的血流动力学情况,根据瓣膜功能和血流反流情况对各静脉采取不同的处理方式,主张只去除发生瓣膜反流的大隐静脉属支,而对大隐静脉主干和功能尚健全的浅静脉分支及交通支予以保留[35]。因此,该术式最大程度减小了创伤,保留了静脉。Bellmunt-Montoya S等研究显示,CHIVA术式较传统大隐静脉主干剥脱术具有更好的疗效,更低的并发症发生率[36]。但是该研究仅仅纳入4个随机对照试验的数据,其中1个试验结果与另外3个试验结果截然相反,因而CHIVA的疗效仍需大量设计良好的随机对照试验进一步研究和验证。CHIVA对B超医生的经验和B超设备的依赖性很强,且主要适应症为临床分级在C3级以下的下肢静脉曲张。对于静脉主干扩张扭曲严重的患者,则无法使用该术式。

4联合治疗

非手术治疗、腔内微创手术和开放手术的各个术式均有其适应的人群或病变部位,为了提高疗效,减少创伤,降低并发症发生率,对于临床分级C3级以上的下肢静脉曲张应采用多种方法的联合治疗。如大隐静脉主干高位结扎和剥脱联合属支硬化剂注射术应用于小腿静脉分支轻度曲张的患者,既能剥脱大隐静脉主干,又减少了小腿的切口,并减轻皮下创伤,降低了术后血肿及感觉异常等并发症的发生率。腔内激光联合透光旋切术、大隐静脉剥脱联合透光旋切术应用于小腿严重静脉曲张团块形成的患者,可以最大程度地较减少切口数量,节省大量手术时间,减少出血量及疤痕形成[37,38]。

综上所述,随着医学理论和技术的不断进步,新的治疗方案不仅追求疗效、低并发症和低复发率,而且会追求微创、美观、恢复快等目标[39]。不同的治疗方法各有优缺点,目前还没有一种治疗方法可以治疗所有的下肢静脉曲张患者,应针对不同的病情,选用合适的治疗方法,甚至联合两种或多种治疗方法,以期达到最佳效果。

参考文献(略)

专家简介;

李昭辉:下肢静脉曲张的治疗方法

李昭辉,山东大学医学院外科学博士,第二军医大学附属长海医院血管外科博士后,主任医师/教授,硕士研究生导师。宜宾市第一人民医院副院长,血管外科学科带头人。四川省医师协会血管外科专业委员会副主任委员。中国微循环学会周围血管疾病委员会委员,静脉曲张学组副组长;中国医师协会腔内血管委员会青年委员,静脉倒流性疾病专家委员会委员;四川省老年医学学会常务理事,宜宾分会会长;四川省血管外科学组委员。曾赴美国克利夫兰临床医学中心(Cleveland Clinic)和梅奥医学中心(Mayo Clinic)血管外科研修。从医25年,熟练掌握常见血管外科疾病的手术治疗,尤其擅长应用微创腔内技术进行血管外科疾病的诊治。