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非静脉曲张性上消化道出血,医疗条件有限制情

2018-12-29 00:52 来源:未知

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非静脉曲张性上消化道出血,医疗条件有限制情

欧洲胃肠道内窥镜学会(ESGE)级联指南了解下~

作者丨从硅谷坠落到平谷

来源丨医学界消化肝病频道

为了解决非洲胃肠道内窥镜检查所面临的困境,欧洲胃肠道内窥镜学会成立了国际事务工作组(IAWG),参与者来自世界内窥镜组织(WGO)。国际事务工作组先前对非洲国家胃肠镜检查的主要指征进行的一项调查显示,非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIH)是前三大指症之一。

说在前面的话

这一迹象可能反映出幽门螺杆菌感染的高发率,而幽门螺杆菌感染与胃十二指肠溃疡及其并发症(如出血)有关。此外,阿司匹林作为心血管疾病预防和治疗药物使用量的增加,以及预期寿命的提高,至少在一定程度上也可以解释NVUGIH的指征。

NVUGIH的管理需要采用一种多步骤的方法,包括内镜因素,如使用不同止血装置的紧急内镜检查,以及住院、输血和药物等临床因素。这种方法显然对组织、医疗、制药和技术资源敏感。然而,在一些医疗服务不足的欠发达地区,缺乏结构内镜和临床保健资源可能会影响NVUGIH患者的临床结局。在这方面,国际事务工作组先前进行的调查揭示了培训、教育和技术方面的一些关键需求,这些需求可能是对NVUGIH进行适当管理的障碍。

参加这项调查的非洲国家的大多数答复者报告说,他们缺乏该国的胃肠内窥镜检查指南。然而,受访者对国际指南感兴趣,目前正在进行调整,以反映其所在区域现有的内窥镜资源。为此,国际事务工作组决定与非洲专家合作,采用级联方法,使ESGE指南适用于资源敏感的环境。级联指南是以资源为导向的,并根据医疗服务提供者可用的资源提供分级建议。工作组成员详细地确定了四个级别(基本的、有限的、增强的和最大的)的资源可用性,其中临床医务工作者最感兴趣的是基本的和有限的级别。

工作组的目标是在缺乏资源的环境下规范NVUGIH的管理。工作组成员总结了ESGE指南对NVUGIH诊断和管理的级联修订。

如何分级?

关于ESGE指南的级联方法的执行情况已在前一份立场文件中做了详细说明。简单地说,工作组成员从最初的ESGE关于NVUGIH的指南中选择了对资源敏感的建议。每项建议都由国际事务工作组中的4名成员进行审查。至少有两名审查员将这些声明归类为资源敏感,并列入修订过程。通过与加纳和尼日利亚的四名专家密切合作,工作组成员从最初的ESGE指南中确定和选择对资源敏感的声明,并将其归类为四个预定义的资源水平之一。

随后,国际事务工作组与最初指南的第一作者一起,按照级联方法起草了一份声明的修订稿,用于四个预先确定的可用资源水平(见表1)。

表1:基于资源可得性的治疗水平

非静脉曲张性上消化道出血,医疗条件有限制情

然后,工作组与一组非洲胃肠病专家一起执行了经过改进的德尔菲法,后者被邀请列入了ESGE、WEO和欧洲国家协会的联系人名单。

如果就所有四个层次的护理(修订)达成了75%的协议,则该声明被接受。如果小组成员不同意其中一项修订,他们有机会补充意见;因此,如果75%的委员会成员未能达成协议,则根据成员的意见对声明进行修订。

随后,可能会进行第二轮德尔菲谈判,就所有对资源敏感的声明达成协议。此外,如果任何小组成员在德尔菲过程中无法对某一具体的声明做出答复,他们可以拒绝答复。图1总结了上述方法。

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图1:德尔菲过程的方法

为了描述德尔菲专家小组的背景细节,参与者被要求了解他们所在医院和国家的社会经济状况,以及他们所代表的级联等级。

声明的选择

在最初的ESGE指南中的40项建议中,23项被国际事务工作组选定为对资源敏感的建议。为每个最初的建议创建了四个经过修订的级联声明(每个级别一个),总共有92条经过修订的级联指南声明。

德尔菲法的过程

总体而言,144名专家表示有兴趣参加德尔菲过程,49名专家最后表示同意一项或多项建议。49名专家的详细情况见表2。其中有27人来自非洲北部,6人来自非洲中部,2人来自非洲东部,14人来自非洲西部。

表2:德尔菲过程参与者的特点

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在总共92条建议中,有88条获得了≥75%的协议。只有两项建议的4条级联修订未能达到≥75%的协议水平。其中一个失败的修订是因为错误地认为格拉斯哥-布拉奇福德评分(急性上消化道出血危险性的一种评分系统)不适用于非洲的环境。另一个失败的修订是建议在无国际标准化比值(INR)的基础护理水平上对维生素拮抗剂所致的凝血病患者进行内镜检查。专家小组决定省略对这两项建议的修订。

级联修订

表3报告了每条经过修订的原始建议。进行修订的主要资源可分为以下几类:

1、组织层面上——缺乏紧急内镜检查、放射学治疗、心脏病专家咨询和麻醉学援助,这些都是资源敏感的可能限制因素。

2、内镜检查——缺乏肾上腺素注射和第二次止血方式(即接触热、止血夹、止血喷雾剂)被报道为主要障碍。此外,对幽门螺杆菌进行胃镜或组织学检查也被认为对资源敏感。

3、输血和药物——输血策略在不同程度上受到资源限制的影响。详细地说,缺乏对血红蛋白水平的生化评估妨碍了限制性输血管理的适用性。此外,缺乏输血、新鲜冷冻血浆或衍生物,以及缺乏血液晶体,可能影响NVUGIH的治疗。质子泵抑制剂(PPI)的可用性可能受到限制,无论是静脉注射还是口服,也可能缺乏维生素K。

表3:资源敏感环境下非静脉曲张性

上消化道出血的修订级联建议

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总结

级联方法因参与的医生在低至中社会经济领域的参与率高而得到加强,这与专家委员对级联级别的基本到有限设置的定义密切相关。大多数关于NVUGIH管理的最初建议都成功地适应了医疗服务不足的领域,解决了主要与基础设施、药理学和技术因素有关的限制因素。例如,在基本层面上,紧急内镜检查并不完全可用,因此药理和外科资源可能变得更加相关。然而,当有紧急内镜检查时,缺乏设备可能会降低其功效;对于第二种热止血或机械止血方式而言,负担得起的设备可能与这些患者的结局更相关。

参考文献:

Karstensen John Gásdal et al., Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Cascade Guideline, Endoscopy International Open 2018; 06: E1256–E1263.