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再障患者长期输血,血清乳酸脱氢酶来帮忙
来源:http://www.yatcorp.cn  日期:2018-09-18

吴志丹

江阴市人民医院检验科

前言

慢性再生障碍性贫血患者由于长期多次输血导致输血性铁超负荷,对机体造成损伤,引起血清乳酸脱氢酶活性升高。机体糖无氧酵解增强使躯体对氧的需求量下降,患者对缺氧的耐受性增强,减少对红细胞的需求量,最终形成了一个对躯体具有重大伤害的恶性循环。

案例经过

患者,男,47岁,公务员。2008年12月因“反复头昏7年,加重伴面色苍白一月余”首次入院,后经过我院及上海瑞金医院骨髓细胞学检查结合苏大附一院再障免疫分型诊断为再生障碍性贫血。染色体未见明显异常,多重RT-PCR未监测到常见的29种白血病融合基因转录本。诊断明确后给予输注血小板及红细胞、“安雄”刺激骨髓造血、“环孢素A”调节免疫等治疗措施。之后,患者多次入住我院输注红细胞及血小板等血制品,并接受输注细胞因子升细胞等治疗措施(G-CSF升白细胞、TPO升血小板、EPO升红细胞),但监测患者血象恢复不理想。2012年10月,患者左侧胸部皮肤开始出现瘀斑,伴胸痛,逐渐出现破坏、化脓等,给予抗感染、换药等处理,症状好转;2013年1月,患者左髋关节出现疼痛,给予止痛处理。2015年7月,患者经苏大附一院检查诊断为再障-PNH综合征。

从2008年12月至2016年2月,该患者在我院多次住院,并给予长期输血维持生命或作为支持治疗,患者于2017年初去世。截至2016年2月4日,患者共输注红细胞441.5个单位,血小板284个治疗量,按年及月份统计,输血量见表一、表二;患者血清乳酸脱氢酶(LDH)浓度变化见表三。

▼表一 2009年11月至2016年2月每月输血量

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▼表二2009年至2015年每年输血量

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▼表三2009年9月至2016年2月血清LDH浓度变化

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目前,该患者仍在我院血液科住院接受治疗。患者感头昏乏力症状缓解,无明显胸闷气急,左侧髋部、剑突下及两侧季肋部疼痛,无明显出血症状;全身皮肤及粘膜苍白,全身皮肤可见散在瘀点瘀斑。

案例分析

该患者为专款扣款户,医疗费用开支方面无压力,所以每当患者出现头昏、乏力、胸闷、气短等临床症状,血液检测达到输血指征时,他会积极配合医生选择输血支持治疗的方案。在7年多时间里,患者共接受红细胞输注441.5单位,血小板输注284个治疗量。该患者对血制品的需求量大致可以分为三个阶段:2009年9月至2012年5月,对红细胞的需求量较大,月平均输注量在7.65单位;2012年6月至2014年12月为第二阶段,月平均输注量在5.17单位;第三个阶段为2015年1月至2016年1月,平均输注量在2.2单位。根据血常规检测结果及临床体征,患者造血功能并未改善,所以我推测该患者对红细胞及血小板等血制品的需求量逐步下降的原因并非表示病情好转或趋于稳定,而是病情进展恶化的表现。

该患者累计输入红细胞441.5单位,相当于输入铁近44克,大约为正常成人体内总铁含量(totalbodyiron,TBI)的14倍。虽然医生已经采取去铁胺去铁治疗(当血清铁蛋白>500ng/ml),但是患者长期大量输血仍不可避免地导致体内铁的积聚和铁超负荷(ironoverload,IOL),铁毒性的危害无法避免。体内过量的游离铁先在巨噬细胞后在肝脏、心脏和胰腺等内分泌腺体实质细胞中积聚,通过形成羟自由基造成细胞毒性[1,2],损害脏器功能,最终造成器官衰竭。

该患者血清乳酸脱氢酶浓度变化趋势与血制品输注量变化趋势基本一致,随着红细胞、血小板输注量的下降,血清乳酸脱氢酶活性逐渐升高。患者可以排除心肌梗塞、肺栓塞、恶性肿瘤及急性获得性血管内溶血,也无骨骼肌损伤等情况的发生,因此该患者血清乳酸脱氢酶升高并非由组织损伤渗漏入血浆导致的。乳酸脱氢酶是糖无氧酵解及糖异生的重要酶系之一,通过对细胞代谢状况的敏感表现,可以提示缺氧、无氧酵解及细胞活性状态[3]。推测该患者可能由于长期大量输血导致输血性铁超负荷(transfusionaloverload,TIOL),过量的游离铁对重要脏器造成慢性损伤,导致细胞坏死、细胞膜通透性增强;加上再障造成血红蛋白长期低下,糖酵解速率增加,使血清乳酸脱氢酶活性大幅度升高,所以血清乳酸脱氢酶呈现逐步上升的趋势。输血性铁超负荷造成的器官功能受损,细胞坏死,糖无氧酵解增强使躯体对氧的需求量下降,患者对缺氧的耐受性增强,所以对红细胞的需求量也逐步下降,形成一个对躯体伤害极大的恶性循环。

总结

慢性再生障碍性贫血患者需要长期输血以维持生命,但是他对红细胞、血小板的需求量却呈下降趋势,推测是由于长期大量输血发生输血性铁超负荷,造成重要脏器损伤,使躯体对缺氧的耐受性增强,进而减少对血制品的需求,但是这个恶性循环会加速疾病的进展,对患者的预后不利。血清乳酸脱氢酶可以作为患者机体新陈代谢概况的监测指标,参考它对骨髓增生异常综合征预后评价的作用[4],结合此个案分析乳酸脱氢酶对预测再障患者预后也具有一定的临床价值。

再障患者长期输血,血清乳酸脱氢酶来帮忙

参考文献

[1]SiahCW, Ombiga J, Adams LA, Trinder D, Olynyk JK. Normal iron metabolismand the pathophysiology of iron overload disorders. Clin Biochem Rev.2006. 27(1): 5-16.

[2]KohgoY, Ikuta K, Ohtake T, Torimoto Y, Kato J. Body iron metabolism andpathophysiology of iron overload. Int J Hematol. 2008. 88(1): 7-15.

[3]刘华伟,李建红,王健.肺癌患者血清乳酸脱氢酶水平变化的临床意义.临床肺科杂志.2011. (08): 1284.

[4] 张延清,戴海滨,王京华,等.连续动态观察乳酸脱氢酶对MDS预后判断的意义[J].中国实验血液学杂志,2011,19(1):85-89.

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编辑:徐少卿 审校:陈雪礼

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