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向伟:反复呼吸道感染儿童血锌、骨碱性磷酸酶
来源:http://www.yatcorp.cn  日期:2018-09-18

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向伟:反复呼吸道感染儿童血锌、骨碱性磷酸酶

作者:向伟(海南省妇幼保健院/海南省儿童医院院长)

摘要

目的

观察反复呼吸道感染儿童血清锌水平、血骨碱性磷酸酶活性以及应用锌剂、维生素D干预的疗效。

方法

采用原子吸收光谱法检测血清锌水平,化学免疫浓缩法检测血骨碱性磷酸酶活性,并将反复呼吸道患儿分为两组,单纯治疗组采用卡介苗素治疗,联合治疗组采用卡介苗素加用葡萄糖酸锌、小施尔康治疗,比较呼吸道感染发作次数以及血清锌水平、血骨碱性磷酸酶活性。

结果

与健康儿童比较,反复呼吸道感染儿童血清锌水平明显降低,血BALP活性明显增高,P均&lt;0.01。与治疗前比较,单纯治疗组及联合治疗组呼吸道感染的发作次数明显减少,但联合治疗组更为明显,有效率更高,经统计学处理,差异有显著性(P均&lt;0.01);联合治疗组儿童血清锌水平及血碱性磷酸酶活性恢复正常。联合治疗组患儿较单纯治疗组一般情况明显好转,食欲增加,睡眠改善,精神反应明显好转,体重增速明显,对感染的易感性明显下降,病情较轻,病程缩短,不良反应轻微。

结论

反复呼吸道感染患儿存在锌缺乏症和维生素D缺乏,应用葡萄糖酸锌、维生素D加用卡介苗素治疗儿童反复呼吸道感染,疗效满意,值得推荐。

关键词

反复呼吸道感染 血锌 维生素D 儿童

反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection, RRI)系指1年内发生上呼吸道感染或肺炎的次数过于频繁,超过了一定范围的呼吸道感染。RRI是小儿常见病之一,约占儿科门诊病人的30%,它不仅影响儿童的生活和生长发育,而且严重影响患儿的身心健康及生长发育[1]。减少患儿的感染次数,减轻感染程度,缩短疗程是儿科医生面临的课题。影响反复呼吸道感染发病的影响很多,微量元素和维生素(vitamin,vit)缺乏可能起着重要作用[2]。我们对RRI患儿检测血清锌水平及血骨碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase, BALP)活性,并在应用卡介苗素治疗的基础上,加用小施尔康、葡萄糖酸锌治疗,取得了较为满意的疗效,现报道如下。

作者单位:570311 海南省人民医院儿科(向 伟 冯小伟 陈玉雯 廖 峰 陈 实 李 玲 游 佳),海南省人民医院中心实验室(阮和球 符生苗)

对象和方法

一、对象

全部病例均符合全国呼吸道疾病会议提出的RRI的诊断标准[1],根据不同年龄每年感染的次数诊断,其中0~2岁儿童上呼吸道感染7次/年,下呼吸道感染3次/年;3~5岁儿童上呼吸道感染6次/年,下呼吸道感染2次/年;6~14岁儿童上呼吸道感染5次/年,下呼吸道感染2次/年。共收集RRI患儿86例,年龄1~11.7岁,平均年龄5.5±3.2岁,对照组为健康体检儿童,共66例,年龄1~11.9岁,平均年龄5.4±3.1岁。两组儿童年龄、性别基本匹配,无显著性差异。

二、方法

1.血清锌水平及血BALP活性检测:

取末梢血清200μl,按规定方法预处理后,采用美国DE5100塞曼原子吸收光谱仪,应用石墨炉原子吸收光谱法检测血清锌水平。

取病儿末梢血30μl,采用中国医学科学院北京协和医药科技开发总公司研制的BALP试剂盒,应用全血干化学免疫浓缩法检测,BALP&lt;200U/L为阴性,200~250U/L为可疑阳性,&gt;250U/L为阳性。

检测人员均经过技术培训,严格按操作程序进行。

2.干预:

将86例RRI儿童应用计算机随机数进行随机分组,分为两组,一组单纯采用卡介苗素治疗(单纯治疗组),共45例,男27例,女18例,年龄1.5~12岁,平均年龄5.5±3.2岁,平均病程2.7±1.3年。一组采用卡介苗素、小施尔康和葡萄糖酸锌治疗的联合治疗(联合治疗组),共41例,男26例,女17例,年龄1~10.9岁,平均年龄5.4±3.1岁,平均病程2.8±1.2年;两组间年龄、性别、平均病程基本匹配,无显著性差异。

用法及用量:卡介苗素由湖南九芝堂药业股份有限公司提供(商品名斯奇康),1ml(0.5mg),肌注,隔日一次,20天后改为每周两次;小施尔康由施贵宝公司提供,含vitD 400IU,每日1粒,口服;葡萄糖酸锌系由海南三叶制药公司提供,5mg/kg.d,分3次饭后服用。总疗程3个月,必要时重复1~2个疗程。两组患儿均每月随诊1次,1年后评定疗效。疗效判断标准分为有效和无效,如发作次数减少即为有效,发作次数无明显减少即为无效。

3.统计学处理:

所有计量资料均采用均数±标准差表示。计量资料采用t检验,计数资料采用卡方检验(X2检验),以P&lt;0.05为有统计意义。

结果

一、RRI患儿与对照组儿童血清锌水平及血BALP活性比较(见表1)

RRI患儿血清锌11.45±3.64μmol/L,对照组儿童18.22±4.68μmol/L,与健康对照组儿童比较,RRI患儿血清锌水平明显降低,经统计学处理,差异有显著性(t=9.99,P&lt;0.01)。

以BALP&lt;200U/L为阴性,200~250U/L为可疑阳性,&gt;250U/L为阳性。86例RRI患儿血BALP&gt;200U/L共52例(60.46%),其中200~250U/L30例,&gt;250U/L15例,&gt;300U/L7例。65例对照组儿童血BALP&gt;200U/L共7例(10.77%),200~250U/L5例,&gt;250U/L 2例。行X2检验,差异有统计学意义(X2=38.40,P&lt;0.01)。

向伟:反复呼吸道感染儿童血锌、骨碱性磷酸酶

二、单纯治疗组及联合治疗组患儿疗效比较(见表2)

单纯治疗组治疗前呼吸道感染的发作次数为9.0±2.6次/年,治疗后呼吸道感染的发作次数为4.9±2.2次/年,联合治疗组治疗前呼吸道感染的发作次数为8.7±2.6次/年,治疗后呼吸道感染的发作次数为2.8±2.1次/年。两组患儿治疗前呼吸道感染发作次数无明显差异(t=0.44,P&gt;0.05)。与治疗前相比,两组患儿呼吸道感染的发作次数均明显减少,经统计学处理,差异有显著性(t分别为7.97、11.3,P&lt;0.01)。与单纯治疗组比较,联合治疗组呼吸道感染的发作次数减少更为明显,有统计学差异(t=4.63,P&lt;0.01)。

单纯治疗组45例25例有效,20例无效,有效率为55.6%,联合治疗组41例39例有效,2例无效,总有效率为94.7%,经X2检验,有统计学意义(X2=17.64,P&lt;0.01)。

向伟:反复呼吸道感染儿童血锌、骨碱性磷酸酶

三、单纯治疗组及联合治疗组患儿血清锌水平及血BALP活性比较(见表3)

对照组儿童血清锌水平18.22±4.68μmol/L,单纯采用卡介苗素治疗治疗前血清锌11.38±3.41μmol/L,治疗后血清锌12.85±4.85μmol/L,联合治疗组治疗前血清锌11.57±3.95μmol/L,治疗后血清锌17.58±4.94μmol/L。单纯治疗组与联合治疗组治疗前血清锌水平无明显差异(t=0.28,P&gt;0.05),与对照组比较,两组患儿治疗前血清锌水平均明显降低。单纯治疗组与联合治疗组患儿治疗后血清锌水平均有增高,联合治疗组血清锌水平增高更为明显,经统计学处理,与治疗前比较,单纯治疗组差异无显著性(t=1.65,P&gt;0.05),联合治疗组有显著性差异(t=6.08,P&lt;0.01)。与对照组比较,单纯治疗组差异有显著性(t=5.84,P&lt;0.01),联合治疗组差异无显著性(t=0.68,P&gt;0.05)。

对照组儿童血BALP&gt;200U/L比例为10.77%,单纯治疗组治疗前血BALP&gt;200U/L比例为60%(27/45例),治疗后比例为44.4%(20/45例),联合治疗组治疗前为61.0%(25/41例),治疗后为0.07%(3/41例),单纯治疗组与联合治疗组治疗前血BALP异常率无明显差异(X2=0.01,P&gt;0.05),治疗后联合治疗组血BALP活性明显降低(X2=17.64,P&lt;0.05)与对照组比较,两组患儿治疗前血BALP异常率均明显增高,单纯治疗组治疗后血BALP异常率降低,但与治疗前比较无显著性差异(X2=2.18, P&gt;0.05),与对照组比较差异仍有显著性(X2=16.28,P&lt;0.01)。联合治疗组治疗后血BALP异常率明显降低,与治疗前比较有显著性差异(X2=26.25, P&lt;0.01),与对照组比较则无明显差异(X2=0.35,P&gt;0.05)。

向伟:反复呼吸道感染儿童血锌、骨碱性磷酸酶

四、其他

采用联合治疗患儿较单纯卡介苗素治疗患儿一般情况明显好转,食欲增加,睡眠改善,精神反应明显好转,体重增速明显,对感染的易感性明显下降,病情及症状较轻,病程明显缩短。

单纯治疗组与联合治疗组治疗未见明显不良反应,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻发生,无vitAD中毒表现,无发热及结核扩散发生。1例联合治疗患儿有低热,未与特殊处理,自行缓解。2例患儿注射局部疼痛、有硬结,经理疗、热敷好转。

讨论

RRI严重危害儿童的健康,如何治疗小儿RRI是临床医师必须面对的问题。RRI与多种因素有关,除与小儿呼吸系统解剖生理的防御功能不完善及环境因素有关外,而且与免疫功能低下和营养不良、vit特别是vitAD缺乏、微量元素特别是锌缺乏有关[1,2]

国外有人发现反复扁桃体炎患儿血清锌水平明显降低[3],我们研究发现与健康儿童比较,RRI患儿血清锌水平明显降低,提示RRI患儿存在锌缺乏。锌系机体200多种酶的重要成分或激活因子,为维持正常免疫功能所必需。缺锌时可引起免疫缺陷,胸腺、脾脏和全身淋巴器官萎缩,外周血淋巴细胞绝对数减少,T细胞亚群CD3、CD4、CD8、CD4/CD8比值均减少,免疫球蛋白合成减少,外周血粒细胞亦减少,杀菌能力减低,脾吞噬细胞数量减少,吞噬功能和杀菌力减弱,人体免疫力低下,增加了对感染特别是呼吸道感染的易感性,有人发现采用口服补锌治疗可使免疫功能恢复正常[1]

我们研究发现RRI患儿血骨碱性磷酸酶活性异常,骨碱性磷酸酶系骨钙化的主要活性物质,vitD缺乏时,由于钙磷吸收即受影响,骨矿物质含量相对不足,以至成胃障碍,成骨细胞代偿性增生,成骨细胞活性增加,BALP增多,血中水平也相应增高,其改变先于骨骼影像学变化,并且与佝偻病的病情呈正相关,可精确反映佝偻病极早期病变以及病情和疗效的动态变化。BALP200~250U/L为可疑阳性,提示为亚临床型佝偻病,亦即vitD缺乏状态,&gt;250U/L阳性提示为佝偻病,&gt;300U/L考虑为佝偻病极期[4]。RRI患儿血骨碱性磷酸酶活性增高说明其可能存在vitD缺乏和佝偻病,有人发现RRI患儿血25羟vitD3水平明显下降。

新近研究表明vitD不仅仅影响钙磷代谢,而且具有广泛的重要的生理功能,是一种新的神经内分泌-免疫调节激素,具有介导单核细胞进一步分化成熟成为吞噬细胞的免疫调节作用,并能促进单核/吞噬细胞或调节被激活的T细胞产生白细胞介素1、2、3、6和肿瘤坏死因子-α、γ。巨噬细胞含有1α羟化酶,能够促进1,25-(OH)2-VitD3的合成,反过来,局部1,25-(OH)2-VitD3增加又能提升巨噬细胞酶的活性[5,6]。由于vitD对免疫功能的影响是一种调控作用,即使轻度缺乏就足能损伤正常的免疫功能,导致抗感染能力下降,呼吸道感染容易反复发作[1]

RRI患儿临床多见,如何治疗,减少其感染的发作次数存在诸多争议[7]。我们研究表明RRI患儿存在锌缺乏及vitD缺乏,提示锌缺乏及vitD缺乏在RRI发生发展中起重要作用。能否应用锌剂及vitD制剂治疗RRI值得研究。

卡介苗素系卡介菌的热酚乙醇提取物,主要成分为核酸、脂多糖,卡介苗素为免疫佐剂,能加强各种抗原的免疫原性,加速诱导免疫应答反应,增强巨噬细胞的功能,活化T淋巴细胞和B细胞,提高细胞免疫和体液免疫功能,此外还有抗乙酰胆碱致气管痉挛作用,因而对呼吸系统疾病具有明显疗效,原有人应用卡介苗作为免疫调节剂,由于系微生物制剂,因而可导致局部炎症和肉芽肿,出现发热,卡介苗素可避免此类副作用[8]。研究发现RRI患儿存在免疫功能缺陷,有免疫球蛋白亚类缺陷,T细胞功能失调,患儿T细胞CD4/CD8比值下降,T细胞增殖功能下降,其分泌的细胞因子、白细胞介素水平低下,从而使患儿反复发生感染[9]。应用卡介苗素治疗RRI疗效已获公认,但联合应用卡介苗素、锌制剂及vitD治疗RRI能否取得更好疗效值得关注。

我们根据RRI患儿存在免疫功能低下、vit特别是vitD缺乏、微量元素尤其是锌缺乏,而且互相影响的特点,采用免疫调节剂卡介苗素、富含多种vit主要是vitD的小施尔康以及葡萄糖酸锌联合治疗小儿RRI,取得满意疗效。与单纯应用卡介苗素比较,感染次数减少更为明显,有效率更高,血清锌水平恢复正常,血BALP活性明显降低,患儿食欲增加,睡眠改善,精神反应明显好转,体重增加,对感染的易感性明显下降,病情较轻,病程缩短,且未见明显不良反应。我们考虑此不仅与卡介苗素具有免疫调节作用、小施尔康中的vitAD能纠正RRI患儿亚临床型vitAD缺乏和葡萄糖酸锌治疗锌缺乏症有关,而且考虑卡介苗素、小施尔康和葡萄糖酸锌联合应用可能具有协同作用,从而增强疗效,使患儿病情迅速好转。

我们的研究表明RRI患儿存在锌缺乏及vitD缺乏,卡介苗素、小施尔康和葡萄糖酸锌联合治疗小儿RRI疗效明显,且无明显不良反应,是防治小儿RRI的有效药物,值得临床推荐使用。值得注意的是应用卡介苗素前需排除结核感染,以防止结核扩散,有研究表明如在抗结核感染的基础上应用卡介苗素,能促使结核病灶的消散。

参考文献

1 吴梓梁主编.实用临床儿科学 反复呼吸道感染.第一版,广州出版社,1998,969-973.

2 Cohen R, Just J, Koskas M, et al. Recurrent respiratory tract infections: when and how should they be investigated?Rev Med Suisse, 2005,1(7):493-8.

3 Onerci M, Kus S, Ogretmenoglu O. Trace elements in children with chronic and recurrent tonsillitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1997,18;41(1):47-51.

4 俞淑敏,沈时霖,仇健樱.对佝偻病诊断标准中部份指标的几点看法.中华儿科杂志,2002,40(1):52-53.

5. 向伟,丁宗一,郑维.维生素D及其受体与临床相关疾病的研究.中华儿科杂志,2004,42(7):541-544.

6 Zittermann A . Vitamin D in preventive medicine: are we ignoring the evidence? Br J Nutr, 2003,89(5):552-72.

7 Cohen R, Just J, Koskas M, Bingen E, Boucherat M, Bourrillon A, Foucaud P, Francois M, Garnier JM, Guillot M, Ployet MJ, Schlemmer C, Gaudelus J. Recurrent respiratory tract infections: how should we investigate and treat? Arch Pediatr. 2005, 12(2):183-90.

8 余嘉飞,陆敏,夏士英.反复呼吸道感染患儿的体液、细胞和红细胞免疫功能.实用儿科临床杂志,1999,14(6):346-347.

9 蒋利萍.免疫调节剂治疗反复呼吸道感染的价值. 中国实用儿科杂志,1998,13(4):209-211.

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